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第85章 郭院長暗中觀察（第1页）

「今天天氣暖洋洋，我隨王醫生去查房，王醫生問病人怎麼樣，病人說好多了，王醫生笑了，病人也笑了…」

陳棋剛朗讀完，涼亭里的人都笑得上氣不接下氣了，邊紅恩扒在李素娟的身上，一邊笑一邊罵道：

「素娟，你這是寫小學生作文呀？笑死我了，這哪裡病程記錄呀？」

李素娟的臉已經變成了一個紅蘋果，但嘴上還是不承認，低聲喃喃道：

「我這就是將當時查房的情景如實寫下來了嘛，一點都沒有編造。」

陳棋笑了半天，清了清嗓子：

「你的確是如實寫下來了，如果是學生作文沒問題，但做為醫學專業文書，那是不行的，正規的病程記錄，應該包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義。

另外還有上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。」

同學聽到陳班長開始講課了，也不笑了，都低著頭抓緊時間記錄下陳棋說的第一句話，每個人的表情都非常認真。

「對這份病程記錄，你可以這樣寫：患者院兩天，病情穩定，仍有低熱38c左右，關節腫痛未加重。

今上午王某某醫師查房，聽取病史匯報及查體後，認為根據病表現為關節游性腫痛、下結、沉增快、電圖有st-t改變，同意原診斷及處理意。

鑑於病出現多個下結，囑查24時尿液尿酸定量及關節攝，以排除痛。已開始抗濕治療，要密切觀察病情變化。以上遵囑執。」

陳棋又補充道：

「如果當天有什麼輔助檢查報告出來，也要及時將結果寫進病程記錄裡面，這樣上級醫生看到這份病程，就可以將病人多日來的病情變化做到一目了然，心中有數，

同時也是一份證據，免得將來有醫療糾紛時，醫生說不清楚，所以大家一定要認真記錄，不要怕麻煩，同時書寫一定要規範，李素娟的錯誤就不要再犯了。」

這話一出，涼亭里的同學們也一個勁的紛紛點頭，所有人都有一種感覺，好像大家面對的不是一個同學，而是一個老師。

陳棋又順手拿過胡杰的病歷，然後猛翻了一個白眼：

「這是一個會診單，聽著哈，大家覺得這樣寫對不對：會診單上面寫著理由：病人訴，說不出的難受。」

哈哈哈，涼亭又是一陣轟堂大笑。

陳棋一把拉住胡杰，「來來來，胡大夫，伱如果是會診醫生，看到這樣的會診理由，你會不會打死這個寫申請單的實習醫生？」

胡杰同樣有點下不來台：「這個這個，當時病人就是是說自己說不出的難受嘛。」

陳棋翻看了整個病歷後，聲調提高了幾分：

「會診單，是要送到會診醫生手上的，那就需要讓會診醫生看到主訴就大概知道是什麼病情，這點很關鍵，尤其是急會診，一定要做到言簡意賅。