以师承教育加固中医之根

    石家庄新石南路一个临街的中医诊所内,河北中医学院2011级的王玥将右手放在了病人的寸口上,他的老师李士懋刚刚诊了脉。老师微笑着看着她:“你觉得这是什么脉啊?”小姑娘略一沉思:“寸脉浮弦数,应是上焦热盛化风。”李老师笑了一下,示意她把左手给他,说道:“感觉我脉诊力度,试着来给他按。”

    手腕上,李士懋的手指轻轻搭了上来,小姑娘放轻力度,将指浮于病人脉上,然后她左手感到老师的三指以均匀的力度平平按下,由轻到重,王玥控制好右手手指力度,依样下按。“出乎意料,沉取之下,原本浮大的寸脉底下空空如也,而一样的力度,尺脉沉取却动数有力!”王玥修正了自己的意见,李士懋随即以病情为例,给她认真讲解了病理病因,并以此为例开方诊治。一周后病人复诊,症状已除。

    整整两年的手把手带教,让王玥从一个看见病人就惊慌失措、毫无头绪的新生,成长为能沉心冷静应对各种病人的“小大夫”。这正是“李士懋名医传承工作室”师承教育与院校教育相结合下的普通一例。

    李士懋是第二届“国医大师”,河北省首位“国医大师”,全国第二、三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,中国中医科学院传承博士后合作导师。跟随李士懋学习的人员往往是各中医院的骨干,具有副主任医师以上职称,从事临床工作20年以上;其次为高校教师,大多具有副教授以上职称,还有从事中医临床的个体医生,以及河北中医学院的在校大学生、研究生。李士懋对这些学生进行了分阶段、分层次教学,真正实现了有教无类。

    传什么——

    以思辨为核心的传承模式

    李士懋认为,中医的传承有三个层次,一是思辨,二是学术思想,三是经验。其中加强思辨的传承是解决一切困惑的根本,授人以鱼不如授人以渔。李士懋的学生沧州市中医院副主任医师扈有芹表示,以前治疗疾病,心里没底,治好了,不知道怎么好的,治不好,不知道为什么不好。通过以思辨为核心的跟师学习,她明白了治疗任何疾病都要把握全局,灵活分析,以脉诊为中心、四诊合参进行辨证论治,学会了这些,也就解决了从医20年来的疑惑,她心中豁然开朗。

    中医思辨建立在熟读中医经典的基础之上。李士懋要求学生以四大经典及四小经典为学习内容,他对每个学员的要求非常严格,每周检查指定的背诵内容,每月写一篇学习心得,每两周讨论一次,每周末晚上自由交流。河北中医学院大五学生张静表示,老师在检查背诵的同时,会辅以系统讲解和口传笔授,同学们学习经典有了主线,形成了系统,也有了兴趣。“经典学习不再是难事!”她不禁发出了如此感慨。

    在临证中逐步提高独立思辨能力是熟读经典后要进一步解决的问题。这一点涉县中医院肿瘤科主任牛广斌深有体悟。经历临床多年实践的历练,牛广斌逐渐积累了坚实的中医经典基础,但临床疗效喜忧参半。最大的困惑是理不清其所以然,有时候书看明白了,但与临床实践仍是两张皮。跟随李士懋学习后,牛广斌学会以思辨明其理,活其用,并且愿意以自己所学思辨思想去影响他人。目前其所在医院的科室已经发展成为以中医为主、西医为辅的临床科室。

    怎么传——

    以“六个结合”为特点的传承法

    有关中医的师承方式,李士懋总结提出了“六个结合”,即激发兴趣与关爱学生相结合、系统讲授与随时讲解相结合、口传笔授与执手施教相结合、长期培养与分段实施相结合、师生互动与学生互学相结合、临床实践与总结研究相结合。

    中医教育的危机从起点上说是信心与兴趣的危机,学生对中医的疗效认识不够,更需要名医的指导。针对学生们对中医疗效信心不足的状况,李士懋带教的第一步,就是用实实在在的疗效重树他们对中医的信心,以活生生的实例激发他们对中医的兴趣。比如用发汗法治疗高血压,以热药治疗高热病人,以补命门火衰治疗泌尿系感染,以乌梅丸治疗冠心病等所取得的突出疗效,使学生通过亲眼所见切身感受中医在治疗许多疾病方面的独特优势,深刻体会到中医的博大精深。

    李士懋临床辨证,独好以脉为重,并在多年的临床实践中总结出了脉诊“七要素”。脉诊的深入学习必须从师,指下的感觉和书本上脉象的对应,中间需要一个媒介,这就需要老师的讲授。为使学生尽快掌握这些要素,李士懋不但通过系统讲座、即兴讲解的方法进行传授,还对学生所写的每一篇学习心得、临床体会、临床病案、学术论文,都认真朱批、圈优勘误,有的批语多达数百字。除口传笔授外,李士懋还经常手把手地施教,让学生们通过反复体会脉力、脉位,以及左右手及寸关尺脉象的异同,掌握脉诊的独特手法。

    为了让学生更全面的掌握临床经验,成为名副其实的学术继承人,针对培养目标和带教任务,李士懋将学生的学习分成了五个阶段,分步实施,循序渐进,并且每段都有任务,有目标。

    传承中的第一阶段是半年到一年,跟师出诊,熟悉脉诊和老师看病的方法。第二阶段,学生独立诊治,老师把关。第三阶段采用《经方实验录》法,学生间相互批改,最后老师把关。这种方法实质是以问题为中心的教学法,诊治每位患者,都要对每个症状、体征做出解释,都要确定其性质、病位、程度、病势,都要立法、选方、用药。老师要在众目睽睽之下进行分析判定,指出其是非优劣,并讲出道理。老师给学员打分,而患者的反馈是给老师打分,所以李士懋在这个过程中倍感压力,一定要认认真真,以获得较好疗效。第四阶段,在基本掌握,能运用师承思辨体系后,师生共同总结,写作。第五阶段,中医再传承,以培养学术领军人物,达到中医带教的再提升。

    经过“六个结合”的培养,李士懋学生的医学水平经历了极大的提升。带教的主治医生医术精进、水平不断提高,社会学生和在校学生也都能走出书本,在出诊时独当一面。

    重临床——

    以病案为中心的全方位互动

    纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行。李士懋与学生们最重要的互动便是在临床、在诊室。患者先由学生们初诊把脉开方后,再汇集到李士懋处,等李士懋逐一将病人诊断一番,在既开的方子上勾勾画画,作出评语,有添有减。李士懋定方后,病人才可抓药。而这老师与学生共同撰写的病案正是李士懋互动教学的基础。

    河北省中医院副主任医师于海表示,李老师对传统中医传承方式进行了前所未有的创新,采用启发式教学,主动传承,通过“老师考学生,患者考老师”的教学模式,让学生参与老师临床诊疗的全过程,让老师对学生的指导更有针对性,与纯抄方学习有质的不同,能有效帮助学生快速独立诊病。

    每周五的下午,刚刚进行完上午的跟诊,李士懋和他的学生们都会准时出现在河北中医学院的四楼会议室。在这里,依据上午的病案讲授诊病心得、讨论病例已成为惯例。在诊疗过程中遇到复杂的病例,李士懋则要求每一位学生都要根据中医的四诊,写出病因病机、治则治法,开出自己的处方,然后大家集体讨论,各抒己见,畅所欲言。这样,师生在质疑和被质疑中得出了正确的结论,提高了诊治水平。如“火郁的范畴”、“汗法的应用领域和方法”、“舌诊的意义和具体应用”都是在反复的争论和探讨中逐渐明朗的。

    教师拜师名医也解决了中医课堂缺乏临床实例问题。河北中医学院中医基础理论教研室主任王四平表示,以前给学生讲课时,遇到实际问题举例就特别发愁。如今参与了跟诊以及病案讨论,在教学过程中,举例说明,信手拈来,有效地将理论与实践相结合,学生听得津津有味,甚至在课间找自己看病的同学都排起了长队。河北中医学院的杨阳老师同样表示,教师具有承上启下的作用,必须要传承“真中医”,这样才能对得起自己的学生。

    临床跟诊之中不仅有医术的传承,更有医德的弘扬。学生董亚川跟李士懋出门诊的时候,看到老师常常免去那些没钱看病患者的挂号费,甚至垫钱给患者看病,深有感悟。正如他所言,“健康所系,性命相托”这句印在墙上、写在书本上、背得烂熟的文字,远不如几次跟诊并参与临床更让人印象深刻。苦病人之所苦,忧患者之所忧,才会对疾病深入钻研,才会对个人修为孜孜以求,才会对医学传承不懈努力。