孔伯华经验谈

孔伯华(1884年-1955年),原名繁棣,号伯华,别号不龟手庐主人,祖籍山东曲阜。他精通文史,尤善岐黄,是我国着名的中医学家、温病大家,是当年的“北京四大名医”之一。
  
  他不但继承了温病学派的经验,还对温病的产生、传变、治疗形成了自己独特的认识,为我国中医温病学说的发展作出了巨大的贡献;并将之推广到治疗内科杂病等领域,皆取得了显着的疗效。
  
  湿热合邪 详辨兼夹
  
  虽然温病大都是由外感温热淫邪引起,但是孔伯华提出:“夫外感温热病者,必先赖于体内之郁热伏气而后感之于天地疠气淫邪而成……是以内因之郁热伏气乃外感温热病发病之本也。”可见,人们平时不知养护,形成了阴虚内热之体或伴有湿热内伏,才是温病发生的根本原因。
  
  与传统温病强调温邪的认识不同,孔伯华认为除了温邪,现代人也易感受湿邪,并常常湿热合邪,共同侵犯人体。他总结多年的临床经验,指出:“病人中湿邪兼热致病者,十常八九,此非所谓温病中之湿热证,乃湿热合邪所致之其他疾病也。”湿热二邪皆可害人,二邪同时侵犯人体,对人造成的伤害尤其严重。
  
  “湿之与热,一为阴邪,一为阳邪,二者相合,形成湿热而胶滞,黏腻淹留,稽滞不去,蕴热缠绵,因而造成病情反复,病程延长,变化多端,于湿温一病,最为明显。湿热合邪,伤人甚广……治依两邪而立法,‘热者清之,湿者化之’,倘只顾治湿,则湿去津伤,内热愈炽;若只顾治热,养阴则更助湿浊,黏着而不去,既须两相并举,又分孰重孰轻,随证变通,不可一执。”
  
  湿热对于人体的侵犯,既有从外侵入的,又有人体内产生的。遇有气候炎热、潮湿之时,特别是夏秋季节,湿热最容易合邪,侵犯人体,如果此时饮食不当,或淋雨或久居于潮湿地带,再加上酷暑炙烤,人就容易被湿热所侵。
  
  而一年四季,湿邪会以雨、雾、雪、霜等不同的形式存在,随时都可能致病。而湿热内生,则多是由于人们生活不够节制,如食用生冷食物伤了脾胃,更兼贪图酒趣,嗜好茶茗,进食时贪多求快,这些都有可能造成湿邪内生,再一遇热,就变成了湿热合邪。
  
  但温病之中,并非每例皆有湿,即使有湿,其中也有兼湿和湿温的区别。
  
  孔伯华认为:若病为兼湿,除了具有温病的一般表现外,病人兼有肌体倦怠、身肢烦痛、胸脘痞闷、不思饮食、恶心呕吐,有时还会有腹胀、大便溏或泻利等表现。
  
  而湿温,乃湿之重浊阴邪与温病之热邪交并,湿热合邪之杂气相感,是最为棘手的一类。本病多发生于夏秋之间,初起先有恶寒,头身重痛,胸痞苔白;病入气分,则病人发热多汗,或者午后体温增高。且湿温又常有湿重于热与热重于湿的区别,表现亦有不同。
  
  湿重于热者,病人高热不退,多汗,但是热不除,肢体倦怠,口渴但不思饮或想喝热水,身体沉重,视力模糊,胸痞泛恶,口中黏腻,大便溏薄,苔白腻而滑,脉濡细而缓;热重于湿者,则病人壮热不退,口渴多汗,脘腹痞满,烦闷呕逆,溺赤便秘,舌苔腻黄,脉息濡数或洪大而长。
  
  由此可见,孔伯华对于辨证的重视与精微,确有独到之处。
  
  传变无常 三法论治
  
  对于温病的传变,孔伯华总结临床所见,认为许多温病不完全按照前人总结的新感温病发病规律(由表及里、由浅入深,依卫、气、营、血或循上、中、下三焦顺序依次传变或逆传心包),而是起病急骤,往往并不显示或一越而过卫分阶段,很快出现壮热、神昏、斑疹、衄血、惊厥等一系列里热炽盛甚至热入营血的表现。
  
  于是,他提出:“叶氏所指营卫气血,乃是说明外感温病轻重时期之不同,病势深浅之不同,其意并非病邪真入营、入卫、入气、入血也,要在示人以辨明表、里、浅、深及治疗缓、急、先、后之门径耳。”吴鞠通的三焦论治,“其所指之上焦温病、中焦温病、下焦温病者,亦不过是说明温病之轻重深浅而已,非病邪果真严格据于上焦、中焦、下焦也”。而病情变化多端,时有出人意料的发展,因此,孔伯华告诫从医者,辨证之时必须“灵活着眼,参机应变,勿拘执耳”。
  
  孔伯华从临床中总结形成了“郁热伏气”是温疴之病根源的观点。提出了“郁热伏气轻”、“郁热伏气盛”和“邪为湿固”三类证治方法。
  
  “郁热伏气轻者,则温邪上受,首先犯肺,此时病邪在表,投以辛凉解表之轻剂即可迎刃而解。若郁热伏气盛,或初感解之未当,及误治误补使邪内陷者,即可逆传心包,此时病已入里,投以辛凉祛邪之重剂即可效如桴鼓。若邪为湿固,热深厥亦深者,临床中反见阴象,此热极似寒之假寒者,倘辨证不清,误用热药,必使立毙。然则只设凉化寒凝之品,不唯温热不得解,反使邪愈加闭固,轻者废,重则不治,此时必施以辛凉清热、渗化湿邪之法,佐以芳香辛散之味,以攘开其湿邪外围,不使湿热相搏而直捣其巢穴,则固邪易解,热退厥除,病克瘥。”
  
  治四时伏邪 用药考究
  
  温邪初袭者,他常以桑叶、薄荷、地骨皮、金银花、鲜芦根等辛凉解表,其中薄荷配伍地骨皮退热之效甚佳,辛散同时又兼益阴退热,且无敛邪之患;在辛凉解表的同时,尤重清热,往往在温病初期即投生石膏、黄芩、栀子、黄连、龙胆草、莲子心、紫雪丹等重剂清涤里热之药。
  
  感受暑湿者,以滑石、通草、西瓜翠衣以淡渗;藿香、佩兰、荷叶以芳透;兼有痰热者,佐竹茹、瓜蒌以清化;无汗恶寒身痛者,加苏叶辛温散表,甚者佐苏合香丸以辛通芳开。阳明腑实者,加酒军、玄明粉以通腑泄热。热伤阴液者,常配伍鲜生地、鲜石斛护卫肾阴胃液。
  
  热邪入于阴分,日晡潮热者,主以青蒿、生鳖甲、地骨皮以滋阴透热。若见发颐、喉咙肿痛、大头瘟者,常用板蓝根、大青叶、蒲公英、白僵蚕等解毒化痰散结之品,其中发颐、喉咙肿痛者,必用六神丸,大头瘟者,必用梅花点舌丹,皆取其解毒消肿止痛之功。
  
  一见壮热神昏谵语者,即投安宫牛黄丸或局方至宝丹配以鲜九节菖蒲根、郁金、辛夷花、白僵蚕、人中黄等清心开窍,涤热透邪,谨防热极动风,劫阴耗液而致痉厥闭脱之变;闭甚者加穿山甲等以活血通窍醒神。
  
  重剂清热是孔伯华治疗温病的特点,他据于现代温病传变迅速的特点,往往在温病初期即开始应用,生石膏、龙胆草、莲子心、栀子、紫雪丹等清热重剂。人多畏此法有引邪深入之患,其实不然。他在应用清里之药时,必配合辛凉解表之药如薄荷、桑叶、僵蚕等,又常伍以芳香开窍之品,如鲜九节菖蒲、辛夷、苏合香丸、安宫牛黄丸等,里清外透,使火热之气豁然而去,病愈甚速,此非有胆识者不敢用也。
  
  总之,孔伯华论治温病,既重清除体内伏邪,同时也不忽视外感的“疠气淫邪”,视两者轻重灵活组方,内外兼顾,因此治效奇佳。