儿科麻疹案例

  儿科的疾病以六淫外感为多,其次是内伤饮食,很少七情为病,这是儿科的特点。中医有称内科为“大方脉”,儿科为“小方脉”,虽有大小之分,其治疗原则上,则基本相同。蒲老不仅对内、妇两科有丰富的理论经验,对儿科亦有独到这处。一般都认为蒲老擅长急性病,几年来对儿科的急性病与有关单位合作进行抢救与治疗,收到很好的效果。除已作了临床总结介绍外,现选择其中部分治验如麻疹、腺病毒肺炎等一个病例一个病例加以分析,体会蒲老在掌握辨证论治方面,是根据祖国医学的理论,结合自己的实际经验,对具体病情作具体分析的。从重症肺炎和腺病毒肺炎两部分看,现代医学认为同是肺炎,蒲老则分析发病季节的不同,天时寒温的不同,区别风、寒、暑、湿的不同因素,采用辛温、辛凉等不同治法,根据不同质的矛盾用不同的方法去解决。如肺炎初起,病机在上在卫,总以解表为主,若风寒犯肺,或风温犯肺则又宜辛温解表或辛凉解表。至若伤气伤营,伤阴伤阳,又视病程的发展变化而定。因此,我们临床,必须掌握疾病的发生和发展规律,正确运用辨证论治的原则。
  
  重症麻疹
  
  王XX,男,7岁,1958年12月24日初诊。
  
  发热咳嗽已三天。体温高达41℃以上,夜益甚,气粗无汗,手足发凉,时有妄语,烦躁不安,唇红目赤,微咳嗽,似眼泪汪汪,耳根微凉,舌赤苔黄腻,脉象浮数,分析脉证虽属冬温,有欲出麻疹之候,治宜辛凉宣透之法。
  
  处方:
  
  生麻黄一钱 杏仁二钱 生石膏三钱 甘草一钱 桔梗一钱五分 僵蚕二钱 前胡二钱 莱菔子(炒)二钱 香豆豉四钱 葱白二寸 水煎服。
  
  越二日,前方已服完两剂,麻疹初透,但仍未彻,色黯,目赤,鼻衄,腹痛下利,微有喘咳,舌赤,苔黄,脉数,此肺胃热甚,下迫大肠,治宜清宣解毒。
  
  处方:
  
  鲜苇根五钱 牛蒡子一钱五分 黄芩一钱 桑皮二钱 前胡一钱五分 淡竹叶二钱 生石膏三钱 生甘草一钱 银花二钱 连翘二钱 淡豆豉四钱 葱白二寸 连进两剂。
  
  病已七日,疹透热退,目赤全退,喘平利止,惟午后尚微热,稍有呛咳,此余热未尽,胃阴未复之象。宜清热生津,以善其后。
  
  处方:
  
  北沙参二钱 麦冬二钱 生石膏三钱 淡竹叶二钱 甘草一钱 枇杷叶三钱 服两剂,余热亦清而痊愈。
  
  按:本证初起即高烧妄语,为表热虽盛,里热已露,而表闭无汗以致肢冷气促,治法亦乘其势,急开其表,俾邪有外出之路,所以古人对于表里郁闭, 三焦壮热无汗主以三黄石膏汤,故疹出表通而下利随作,又急于宣透诸药中加黄芩一味,苦寒直降以泻其里热,所以三诊而疹透热退。
  
  麻疹不透
  
  石XX,4岁,女,1959年1月17日初诊。
  
  出疹已三天,疹色暗而不透,高热烦躁,大便三天未行,口干不甚渴,咳喘气促,吐痰不利,不思食,小便黄,脉数,舌质红、苔薄白微黄,由肺胃热郁,里结表闭,疹毒不透,治宜宣透。
  
  处方:
  
  牛蒡子一钱五分 蝉衣一钱 连翘二钱 银花二钱 黄芩一钱 桔梗八分 莱菔子二钱 天花粉二钱 芦根五钱 竹叶二钱 通草一钱 葱白二寸 连服三剂。
  
  19日二诊:药后疹出已透,色转正常,仍发热呛咳,气短烦躁,大便未行,食欲不振,小便黄。西医听诊两肺有湿性罗音,为疹后肺炎。继用中药治疗,脉同前,舌苔薄黄少津,由肠胃热结,肺气壅遏,治宜清宣肺胃。
  
  处方:
  
  桑叶二钱 桑皮二钱 杏仁二钱 贝母一钱五分 知母一钱 麦冬二钱 前胡一钱五分 牛蒡子一钱 芦根五钱 天花粉二钱 枇杷叶二钱 蜂蜜二两 兑服一剂。
  
  20日三诊:仍发热而烦,咳嗽气短,服昨方大便二次,有粘液,思食稀粥,肺部罗音无变化,脉舌同上,仍主以清宣肺胃,生津润燥。
  
  处方:
  
  瓜蒌仁三钱(打) 麦冬二钱 川贝一钱 枇杷叶三钱 鲜石斛三钱 炒莱菔子二钱 生桑皮二钱 黄芩一钱 竹叶二钱 通草一钱 蜂蜜兑服一剂。
  
  21日四诊:服药后,微汗出热减,咳喘见轻,面赤,食欲转佳,二便通调,脉转浮洪,舌质正红,苔黄腻,属里通表和,余热未尽,仍以调和肺胃,养阴清燥。
  
  处方:
  
  冬瓜仁三钱 杏仁二钱(去皮) 生桑皮二钱 川贝母一钱 天花粉二钱 生石膏三钱 知母一钱 枇杷叶二钱(炙) 竹叶一钱 通草一钱 服一剂。
  
  22日五诊:体温降至正常,微汗出,呼吸平稳,精神食欲转佳,二便正常,脉微数,舌正黄腻苔见退,余热渐减之象,仍宜清润。
  
  处方:
  
  原方去通草加玉竹二钱 麦冬二钱 黄芩一钱 服两剂后一切俱正常,停药以饮食调理渐愈。
  
  按:本例患者,系麻疹不透而合并肺炎,大便数日未行,因肠胃热阻,以致肺气不宣,所以用辛凉宣透,佐以清泄之法,疹透、热泄而愈。
  
  麻毒内陷
  
  阮XX,女,7岁,1959年1月19日初诊。
  
  麻疹出现三天,疹形不透,高热烦躁,呛咳憋气,咽喉疼痛,小便不利,大便不通,腹内不适,但不硬满,脉滑数,舌质黯红而干,苔黄腻,此为麻毒内陷,肺气郁闭,因服寒凉药过早,冰伏其毒所致,脉尚滑数者易治,法宜宣肺透毒为主,佐以生津泄热之品。
  
  处方:
  
  苇根五钱 银花三钱 连翘三钱 牛蒡子一钱五分 天花粉三钱 桑白皮二钱 生甘草八分 黄芩一钱 生石膏四钱 竹叶二钱 通草一钱
  
  复诊:疹形已透,热略降,仍烦不寐,余证同前,脉舌亦无变化,因余热尚甚,热郁津伤,拟养阴生津,兼清余热。
  
  处方:
  
  玉竹二钱 麦冬二钱 天花粉三钱 瓜蒌仁三钱 玄参二钱 川贝母一钱 竹叶二钱 生石膏四钱 芦根五钱 桑白皮二钱 炒莱服子二钱 生知母一钱
  
  三诊:前方连服二剂,热退津生,微汗出,咳减有痰,咽痛消失,能安睡,小便畅利,大便仍未通,脉细数,舌苔减少。再以清燥养阴为治,前方纳蜂蜜二两续服。
  
  末诊:大便已通,体温正常,惟饮食不佳,尚有微烦,脉沉滑微数,舌苔转秽腻中心黄,此属余毒未尽,内伏湿热互结,壅遏肺胃,改用调和肺胃,清泄湿热。
  
  处方:
  
  冬瓜仁四钱 杏仁二钱 苡仁四钱 苇根五钱 滑石三钱 天花粉二钱 桑白皮二钱 黄芩一钱 山茵陈二钱 麦芽二钱 通草一钱 连服二剂,诸症消失,口和知味,二便畅通,脉象缓和,恢复正常。
  
  按:《医宗金鉴》记载:“凡麻疹出贵透彻,宜先用表发,使毒尽达于肌表。若过早用寒凉,冰伏毒热,则必不能出透,多致毒气内攻,喘闷而毙”。本例亦由麻疹初起使用寒凉药过早,失于宣透,疹毒不得外达,以致内陷,肺气郁闭而见高热烦躁、呛咳、憋气喉痛等症,采用清宣透毒为主,佐以生津泄热之品。服后疹透热减,里热未行,继用养阴清热,生津润便和养阴清燥等法,使内陷疹毒逐渐清解,但内伏湿热互结,转清湿热并调和肺胃而愈。说明麻疹重在宣透,即使内陷,仍宜先透后清。通过本例治疗体会到,中医治病重在辨证,临证依据病情,立法选方,随证施治,这就是祖国医学的治疗原则。
  
  麻后伤阴
  
  胡XX,女,年龄8个月,因麻疹后16天继发高热而喘,于1961年3月18日住某医院。
  
  住院检查摘要:体温39~40℃,脉搏174次/分,发育差,营养不良,颅方形,前囟2X2厘米、软,面色苍白,呼吸急促,无明显发绀,皮肤有色素沉着,胸对称,肋串珠明显,两肺呼吸音粗糙,右肺中下有管状呼吸音,叩右肺较浊。血化验:白细胞22,300/立方毫米,中性67%,淋巴31%,单核2%。咽拭子分享为Ⅶ型腺病毒,补体结合试验抗体升高。胸透及摄片:左下肺野内带纹理粗厚模糊,右上肺内带片状阴影,右中下肺野可见大片致密阴影。临床诊断:(1)麻疹后继发腺病毒肺炎;(2)重度营养不良。
  
  病程与治疗:入院前16天出麻疹,继发高热在39~42℃之间,咳喘逐渐加重,曾用青、链、金霉素和中药生脉散加味。3月20日请蒲老会诊:高烧39.2℃,无汗,咳嗽多痰,喘促烦躁,胸腹满,大便干燥,面灰,口唇青紫,舌绛而脉细无力。属本体素禀不足,疹后肺胃阴液大伤,伏热未清,阴虚挟痰火之证。治宜养阴润肺,清热化痰。
  
  处方:
  
  玉竹二钱 麦冬一钱 知母一钱 黄连三分 清阿胶二钱 大青叶二钱 蛤粉三钱 天花粉一钱 粳米三钱 连服二剂。
  
  12月12日复诊:体温已降至37℃以下,烦减,喘憋亦减,面转黄,舌质已不绛无苔,脉虚。痰热虽减,阴液未充,续宜益气生津为治。
  
  处方:
  
  人参一钱 麦冬八分 五味子十枚 浮小麦三钱 大枣三枚
  
  服两剂后,诸症悉平,停药观察三日出院。
  
  按:蒲老常说:肺炎为病,解表宣透是首要治法,清热养阴不可用之过早,但有是证即当用是法。如本例本体素禀不足,兼之疹后伤阴,其舌绛,其脉细无力,其证高烧、喘促,阴虚伏热现象十分明显,用玉竹、麦冬、阿胶以养其阴,黄连、知母、青叶以清其热,粳米、天花粉以生其津液,并用蛤粉一味咸镇化痰,两剂而热减阴复,说明治疗疾病不在某法之可不可用,在于其法用之当与不当。
  
  麻后伤阳
  
  史XX,男,1岁,1963年4月12日会诊。
  
  病程已越一月,初起由发热十天始出麻疹,但出之不顺,出迟而没速,因而低热久稽不退,咳嗽微喘,咽间有痰,不思饮食,大便日行二~三次,稀水而色绿,面色黯而颧红,肌肉消瘦,皮肤枯燥,脉沉迟无力,舌淡唇淡,无苔,奄奄一息,甚属危殆。此由先天不足,后天营养失调,本体素弱,正不足以胜邪,所以疹出不透,出迟而没速,余毒内陷肺胃,又因苦寒过剂,以致脾胃阳衰,虚阳外浮,救治之法,以急扶胃阳为主,若得胃阳回复则生。
  
  处方:
  
  炙甘草二钱 干姜(炮老黄色)一钱 党参一钱 粳米(炒黄)三钱 大枣(劈)二枚 二剂,每剂煎取120毫升,分六次服,四小时一次。
  
  二诊:服第一剂,稍有转机,开始少思饮食,脉稍有力,舌苔亦渐生,服第二剂,手足见润汗,仍咳喘有痰,脉沉迟,舌淡苔薄白,此胃阳渐复,正气尚虚,仍宜益气温阳。
  
  处方:
  
  人参一钱 白术一钱 茯苓一钱 炙甘草五分 干姜五分 二剂。
  
  三诊:服一剂体温恢复正常,大便亦不清稀,食纳渐增,两颧不红,服二剂精神亦振,周身由枯燥渐潮润,面色由黯见黄,咽间已无痰声,轻度咳嗽,舌仍淡,苔黄白腻,脉沉缓,已有力,此胃阳已复,肺中虚冷渐化,续以脾胃并调善其后。
  
  处方:
  
  党参一钱 白术八分 干姜四分 炙甘草四分 厚朴一钱 法夏一钱五分 茯苓二钱 薏苡仁三钱 麦芽一钱五分 二剂。停药以饮食调理一周而出院。
  
  按:本例疹后低热不退,咳嗽而喘,下利颧红,西医诊为疹后肺炎,中医则诊为疹后伤阳,虚阳外浮,尤以胃阳为重点,故取甘草干姜汤急复胃阳。或谓肺炎何以能用此方,疹后一般多属伤阴,何以此证独云伤阳,请释其要。曰:此问甚善。疹后肺炎用甘草干姜汤之例诚属少见,然《金匮要略》治肺痿则亦采此方,盖以肺中虚冷,温胃阳,则阳施而肺中虚冷始化。细析本例疹出不顺,出迟而没速,因其先天不足,后天失养,本体素弱,本虚无力以鼓疹毒外出,故出迟,《医宗金鉴》谓:“麻疹见形,贵乎透彻,出后细密红润,则为佳美,有不透彻者,须察所因,??????,又有正气虚弱,不能送毒外时,必面色挄白,身微热,精神倦怠,疹色白而不红,以人参败毒散主之”。说明遇此等证,必须扶正托邪,以助其外出之机,因本例寒凉过剂,反遏其毒,故其没亦速,其毒内陷,其阳式微,胃阳衰肺亦虚冷,此复胃阳即所以温肺阳。且麻后伤阴,乃言其常,治宜清凉;本例素禀不足,治宜托邪扶正,而过用寒凉,致伤其阳,乃其变,病机既变,治法亦当随之而变,这就是中医辨证论治的特点。同时,脾胃为肺之母气,虚则补其母,故本例先用甘草干姜汤以复阳,次用四君加干姜以益气温中,终用理中复半夏人参厚朴甘草生姜汤,仍以脾胃并调为治,而肺炎亦随之消失痊愈。可见治脾胃即所以治肺,不治肺而肺亦治,这又是中医隔一之治的特点。
  
  麻后喘急(疹后肺炎
  
  杜X,男,1岁2月,麻疹出后七天因高烧喘急于1958年冬住某医院。
  
  住院检查摘要:咽培养:金色葡萄球菌。血化验:白细胞总数6,400/立方毫米。右肺叩诊音浊,两肺水泡音,肝大4公分,体温40℃以上。诊断:疹后肺炎。
  
  病程与治疗:曾用抗菌素及中药养阴清热之剂,病势不解。12月20日请蒲老会诊,患儿仍高烧嗜睡,气喘息促,咳嗽痰阻,舌红,苔黄燥,脉沉数,此证由疹后气液两伤,痰热互结,肺气不降,治宜泻肺涤痰,生津润燥,补泻并施。
  
  处方:
  
  沙参二钱 麦冬一钱 白前二钱 桑皮一钱 竹叶二钱 法半夏二钱 莱菔子一钱 葶苈子一钱 甘草一钱
  
  服后即大便下粘液,高热微降,喘促亦减,黄燥苔稍退,脉仍沉数,于原方中去沙参、麦冬、甘草,加冬瓜仁三钱,苡仁三钱,通草一钱,淡以通阳,辛以涤痰为治。
  
  三诊时,患儿已热退睡安,诸证悉平,唯咳而有痰,脉缓,苔薄微腻,继以理肺化痰,以善其后。
  
  处方:
  
  茯苓二钱 法半夏二钱 化橘红一钱 甘草五分 冬瓜仁三钱 杏仁二钱 白前一钱五分 天冬二钱 川贝母一钱 麦芽二钱 枇杷叶二钱 服三剂而获痊愈。
  
  按:疹后里热未清,则肺气不降,肺气不降,则清肃之令不行,故用葶苈子泻肺,佐以桑皮,莱菔子降气涤痰,服后即下涎液,此借仲景葶苈大枣泻肺之义。但疹出之后气液未复,故用沙参、麦冬益气生津。竹叶、白前不仅清热,且能宣透未尽余邪,不用大枣而用甘草,防其滞气满中。
  
  麻后余热不退
  
  韩XX,女,9月。患儿麻疹后,持续发热不退,喘而鼻煽,口唇青紫,听诊肺部水泡音,化验:白细胞总数15,450/立方毫米,中性50%,淋巴48%,单核2%,兼之素有佝偻病,Ⅰ度营养不良,诊断:疹后肺炎。曾服宣肃化痰之剂,不应。会诊时,发热而喘,其脉滑数,舌红而苔糙白,由疹毒未净,余热稽留未清,蕴蓄肺胃,以致阴伤,治宜清热解毒兼益阴液,方用竹叶石膏汤加味。
  
  处方:
  
  竹叶一钱五分 生石膏三钱 麦冬一钱 沙参一钱 炙甘草五分 半夏一钱 粳米三钱 鲜苇根三钱 白通草五分
  
  一剂已,体温微降,但仍喘而鼻煽,唇青紫,咽间有少许痰,脉舌如前,原方去石膏、麦冬、甘草之甘凉,加苡仁二钱,冬瓜仁三钱之淡渗以宣肺闭,再进一剂。患儿体温继续下降,喘渐减,已无鼻煽,口唇亦不青紫,咽间仍有痰,肺部叩诊为浊音。此由肺失清肃,虽疹毒渐减,犹宜续清肺气,通阳涤痰。
  
  处方:
  
  沙参二钱 竹叶一钱五分 苡仁三钱 冬瓜仁三钱 法半夏一钱 粳米三钱 苇根三钱 通草一钱 服两剂后,热退喘平,痰减脉缓,苔退,肺叩浊及水泡音渐消失。
  
  按:本例疹毒未净,余邪蕴蓄肺胃,久热伤阴,气逆痰阻,非清热解毒,通阳涤痰,不能解除,竹叶石膏汤,张仲景以治病后虚赢少气,今疹后毒虽未净,气液亦伤,治宜扶正透邪兼顾,滋养肺胃之阴,兼清热涤痰,故以竹叶石膏汤为主,佐以苇根、苡仁、通草,俾肺气宣通而痰热俱清。