名家医案之许叔微医案

  许叔微(1079一约1154),南宋着名伤寒学家。字知可。真州白沙(今江苏仪征)人。绍兴二年(公元1132年)进士,曾任集贤院学士,人称“许学士”。幼时家贫,父母双亡,长而发愤攻读医书,遂精于医。治病不求报答,救人不可胜计。其精研《伤寒论》,强调伤寒治法当先辨明表里虚实。主要着作为《伤寒百证歌》三卷、《伤寒发微论》五卷、《伤寒九十论》一卷,晚年将平生所用验方及医案,整理编成《类证普济本事方》一卷。其《伤寒九十论》论后附案,可谓我国第一部医案之着。 松原市中医院推拿按摩科赵东奇
  
  感冒
  
  尝记一亲戚病伤寒、身热、头痛、无汗、大便不通已四五日,予讯之,见医者治大黄朴硝等,欲下之。予曰:子姑少待,予为视之。脉浮缓,卧密室中,自称甚恶风。予曰:表证如此,虽大便不通数日,腹又不胀,别无所苦,何遽便下?大抵仲景法,须表证罢方可下,不尔,邪乘虚人,不为结胸,必为热利也。予作桂枝麻黄各半汤与之,继以小柴胡,絷浆汗出,大便亦通而解。
  
  仲景云:“凡伤寒之病,多从风寒得之,始表中风寒,人里则不消矣。拟欲攻之,当先解表,乃可攻之。若表已解而内不消,大满大坚,实有燥屎,自可徐下之,虽四五日不能为祸也。若不宜下而便攻之,内虚邪人,协热遂利,烦躁之变,不可胜数,轻者因笃,重者必死矣。”大抵风寒人里不消,必有燥屎,或大便坚秘,须是脉不浮,不恶风,表证罢,乃可下,故大便不通虽四五日不能为害,若不顾表而便下之,遂为协热利也。
  
  (引自《普济本事方》卷九
  
  评析:本案为许叔微治疗感冒验案之一。本案既有表证,复有里证,许氏遵《伤寒论·伤寒例》的“当先解表,乃可下之”的原则,投以桂枝麻黄各半汤与之,继以小柴胡汤和解表里,汗便通而解。该案是许氏在《伤寒九十论》中反复强调的“循次第”的临床意义及具体运用。他说:“仲景虽云不避晨夜,即宜便治,医者亦须顾其表里虚实,待其时日。若不循次第,虽暂时得安,亏损五脏,以促寿限,何足尚哉?若“治大黄朴硝等”下之,必将诸症蜂起,祸不旋踵。焉能有此桴鼓之效?许氏按《伤寒论》理法辨证,可谓丝丝人扣。其治法充分体现了伤寒下不厌迟及先表后里的论治思想。
  
  值得注意的是,本案患者感受风寒后,身热、头痛、无汗为表实见证;恶风、脉缓则为表虚之证,故用桂枝麻黄各半汤。无独有偶,金元四大家之首刘完素,对表证而兼有内热者,也是采用这种组方之法,真可谓一脉相承。
  
  启发:对感冒出现恶寒、发热、咽喉红肿疼痛,而又鼻塞、流清涕、打喷嚏、头身疼痛、无明显汗出、舌淡红苔薄或白或黄、脉象浮而略数者,采取辛凉、辛温并用,常以银翘散加防风、羌活、辛夷、苍耳子等,疗效迅速,深感临床应辨证确切,灵活对症下药,不可拘泥一方一药。
  
  失眠
  
  绍兴癸丑,予待次四明,有董生者,患神气不宁,每卧则魂飞扬,觉身在床而魂离体,惊悸多魇,通夕无寐。更数医而不效。予为诊视,询之曰:医作何病治?董曰:众皆以为心病。予曰:以脉言之,肝经受邪,非心病也。肝经因虚,邪气袭之,肝藏魂者也,游魂为变,平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐。今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂飞扬若离体也。肝主怒,故小怒则剧。董欣然曰:前此未闻,虽未服药,已觉沉疴去体矣。愿求药治。予处此二方(注:珍珠丸与独活汤)以赠,服一月而病悉除。
  
  此方大抵以珍珠母为君,龙齿佐之。珍珠母入肝经为第一,龙齿于肝同类故也。龙齿、虎睛,今人例作镇心药,殊不知龙齿安魂,虎睛定魄,各言类也,东方苍龙木也,属肝而藏魂;西方白虎金也,属肺而藏魄,龙能变化,故魂游而不定;虎能专静,故魄止而有守。予谓治魄不守者宜以虎睛;治魂飞扬者宜以龙齿,万物有成理而不说,亦在夫人达之而已(引自《普济本事方》
  
  评析:本案为许叔微治疗失眠验案之一。
  
  《内经》提出“肝者,魂之居也。”“随神往来谓之魂。”许氏认为卧则魂归于肝,神静而得寐。本案患者通夕无寐,为肝有邪,魂不得归,是以卧则魂飞扬若离体也。肝主怒,故小怒则剧。多魇,多梦惊也。故许氏将此例神气不宁的病证定位于肝而不从心主治,这是其独到的诊断经验,本源于《内经》“肝主魂”理论。在治疗时,许氏指出珍珠母入肝经为第一要药,珍珠母重镇安神,平肝潜阳,故为君药;再以龙齿安魂、虎睛定魄,亦很为对症。本案丰富了我们对神志病变的认识和治疗的经验。